Приложение к Приказу от 25.08.2008 г №№ 10, 540


Управление Республики Башкортостан по                    "Утверждаю"
защите прав потребителей  и  контролю     Начальник Управления РБ по защите
за оборотом и  качеством  алкогольной     прав потребителей и  контролю  за
продукции                                 оборотом  и качеством алкогольной
Испытательный центр                       продукции
Республика Башкортостан,  г.     Уфа,     _________________
ул. Ст.Халтурина, 28 Тел.  223-31-48,     "___" ______________ 200__ г.
223-74-86

АКТ
НА СПИСАНИЕ АРБИТРАЖНЫХ ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Наименование заявителя ____________________________________________________

Рег. N Наименование образца Наименование изготовителя Единица измерения Количество образца (пробы)

Отобранный образец (проба) подлежит списанию на основании (ненужное зачеркнуть):
а) истечение срока хранения продукции - произведена утилизация образцов (проб) _____________;
б) истечение срока действия сертификата;
в) возврата заявителю.
______________________    _______________________    ______________________
       должность                 подпись                     Ф.И.О.
______________________    _______________________    ______________________
       должность                 подпись                     Ф.И.О.