Приложение к Приказу от 08.09.2008 г №№ 1315-Д, 425
Территория (город, район) ____________________________________________
Отчетный квартал _____________________________________________________
───┬────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────
N │ Показатель мониторинга (за отчетный квартал) │ количество
│ ├───────┬──────────────
│ │ всего │в т.ч. дети
───┴────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────
1 Количество выданных лечебно-профилактическими
учреждениями санаторно-курортных карт
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2 Количество:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- обратных талонов санаторно-курортных карт,
представленных в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту,
после прохождения лечения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- санаторных книжек, представленных в лечебно-
профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-
курортную карту, после прохождения лечения
──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────
3 Проведено │Соответствует рекомендованному
лечение │стандарту санаторно-курортного
│лечения
├────────────────────────────────────────────────────────
│Не соответствует рекомендованному
│стандарту санаторно-курортного
│лечения
─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────
4 Результаты │Значительное улучшение
лечения ├────────────────────────────────────────────────────────
│Улучшение
├────────────────────────────────────────────────────────
│Без перемен
├────────────────────────────────────────────────────────
│Ухудшение
─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────
Руководитель учреждения ______________________________________ (Ф.И.О.)
подпись