Приложение к Приказу от 08.09.2008 г №№ 1315-Д, 425
Отчетный период __________________________________
────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬─────────────────
N │ ФИО │ Возраст │ Адрес │ Санаторий │ Сроки лечения
────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴─────────────────
Ответственное лицо _____________________________________ (Ф.И.О.)
Подпись