Приложение к Решению от 01.11.2008 г № 1-17
Место для фотографии
3 на 4 см
|
| |
АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) ______
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому _________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ________________
8. Состояние в браке ______________________________________________________
9. Отношения родства и свойства ___________________________________________
| Степень родства и свойства
(родители, супруг (супруга),
дети, братья, сестры, а также
родители, дети, братья и сестры
супругов) |
Фамилия, имя,
отчество |
Место работы |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
10. Паспорт: серия ____ N _______ Дата выдачи "____" _________г.
Выдан _______________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| N |
Дата приема - увольнения |
Наименование
организации |
Должность |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,
разряд и т.п.)
| Дата
присвоения |
Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,
разряд и т.п.) |
| 1 |
2 |
|
|
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
| Дата аттестации,
квалификационного экзамена |
Решение комиссии |
Документ (протокол) |
|
|
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата |
Вид
повышения
квалификации |
Наименование
образовательного
учреждения,
место его
нахождения |
Документ
(удостоверение,
свидетельство) |
| Начало
обучения |
Окончание
обучения |
|
|
Наименование |
Серия,
номер |
Дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
15. Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата |
Специальность
(направление) |
Документ (диплом,
свидетельство) |
| Начало
переподгот. |
Окончание
переподгот. |
|
Наименование |
Номер |
Дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного
звания, поощрения |
Документ |
|
Наименование |
Номер |
Дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
17. Дополнительные сведения _______________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
Контактный номер телефона _________________________________________________
Дата заполнения анкеты ________________________________
Кандидат ________________
(личная подпись)--------------------------------
<*> Сведения в пп. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.