Приложение к Решению от 01.11.2008 г № 22 Положение
Анкета
Место для
фотографии
3 x 4
|
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________
___________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ____________________
3. Место рождения ______________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
___________________________________________________________
5. Образование когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому
_________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
____________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
___________________________________________________________________________
______________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний _________
8. Состояние в браке ___________________________________________
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства
(родители, супруг (супруга), дети
братья, сестры, а также родители,
дети, братья и сестры супругов) |
Фамилия, имя, отчество |
Место работы |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
10. Паспорт: серия __ N ___________ Дата выдачи "__" ___________ г.
Выдан _____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| N |
Дата
приема-увольнения |
Наименование организации |
Должность |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и
т.п.)
| Дата присвоения |
Специальные звания (квалификационный разряд, классный
чин, разряд и т.п.) |
| 1 |
2 |
|
|
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
| Дата аттестации,
квалификационного
экзамена |
Решение комиссии |
Документ (протокол) |
|
|
Номер |
Дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
14. Сведения о повышении квалификации
Дата
| Вид повышения
квалификации
| Наименование
образовательного
учреждения,
место его нахождения
| Документ
(удостоверение,
свидетельство)
|
Начало
обучения
| Окончание
обучения
| Наиме-
нование
| Серия,
номер
| дата
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
15. Сведения о профессиональной переподготовке
Дата
| Специальность
(направление)
| Документ (диплом, свидетельство)
|
Начала
перепод-
готовки
| Окончания
перепод-
готовки
| Наименование
| Номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
Наименование награды,
почетного звания, поощрения
| Документ
|
Наименование
| Номер
| Дата
|
1
| 2
| 3
| 4
|
| | | | |
| | | | |
17. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный номер телефона __________________________
Дата заполнения анкеты _____________________________
Кандидат ____________________________
(личная подпись)
--------------------------------