Приложение к Приказу от 04.02.2009 г №№ 154-Д, 41-Д Перечень

Ф.И.О.

Место жительства

N МК

N полиса ОМС, наименование СМО

Возраст

Дата операции

Сроки лечения

МКБ

МЭС

Название ИОЛ

Кол-во ИОЛ

Производитель ИОЛ

Поставщик ИОЛ

Стоимость

N установочного акта

Исход заболевания

Уровень качества лечения (УКЛ)

    "__" _________ 2009 г. Руководитель лечебно-
                           профилактического учреждения ________/_________/