Приложение к Приказу от 12.02.2009 г №№ 27П, 669 Регламент
Управление по чрезвычайным ситуациям при Правительстве
Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
450005, г. Уфа, ул. 8 Марта, 12/1; т./ф. (347) 252-59-52
АКТ N ______
по результатам проведения проверки
"___" ________________ 200_ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Время начала проверки ___ час. ____ мин.
Время окончания проверки ___ час. ____ мин.
На основании распоряжения (приказа) Управления по чрезвычайным ситуациям
при Правительстве Республики Башкортостан N ____ от "___" _________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество лица (руководителя, членов проверяющей
___________________________________________________________________________
группы), проводившего мероприятия по контролю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
представители других организаций, участвующие в мероприятии по контролю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
название организации, должность, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведены мероприятия по контролю
___________________________________________________________________________
название и место нахождения проверяемого объекта
___________________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _______________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес, телефон ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Банковские реквизиты и номер расчетного счета _____________________________
___________________________________________________________________________
БИК _______________________________ ИНН ___________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество должностного
___________________________________________________________________________
лица (должностных лиц), проверяемого юридического лица,
___________________________________________________________________________
в присутствии которого (которых) проводилась проверка
В результате проведенной проверки установлено:
___________________________________________________________________________
сведения о результатах проверки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ознакомлен _________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии, с актом проверки
ознакомлен(а)
___________________________________________________________________________
должность лица (лиц), в присутствии которого проводилась проверка,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество
Представители других организаций, участвующие в проверке __________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подпись
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт по результатам проверки составлен в 2-х экземплярах ___________________
_______________________________________________ ______________________
должностное лицо (лица), руководит. подпись фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ ______________________
группы, проводившие проверку подпись фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ ______________________
подпись фамилия, имя, отчество
К Акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность
за выявленные нарушения, др.
Акт по результатам мероприятий по контролю получил
"___" _______________ 200_ г.
_________________ ___________________________________
подпись фамилия, имя, отчество, должность
Запись в журнале учета мероприятий по контролю
__________________________________________
сделана, не сделана, по какой причине