Приложение к Приказу от 12.02.2009 г №№ 27П, 669 Регламент


        Управление по чрезвычайным ситуациям при Правительстве
                           Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
          450005, г. Уфа, ул. 8 Марта, 12/1; т./ф. (347) 252-59-52
                                  ОБЪЯСНЕНИЕ
                              к акту проверки N _______
"___" ________________ 200_ г.                          ___________________
     (дата составления)                                 (место составления)
Мною, _____________________________________________________________________
           должность, фамилия и инициалы лица, составившего объяснение
___________________________________________________________________________
Управления  по   чрезвычайным  ситуациям   при  Правительстве    Республики
Башкортостан, его подведомственного учреждения получено объяснение с:
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество должностного лица,
___________________________________________________________________________
                    полное наименование юридического лица)
Дата рождения "____" _____________ ______ года  Гражданство _______________
Место рождения ____________________________________________________________
                         (населенный пункт, район, город, субъект
                                  государства, государство)
Паспорт серии _________ N ____________ выдан "____" ____________ ______года
______________________________________________ код подразделения __________
  (полное наименование отдела внутренних дел)
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
                                      (с указанием района города)
Телефоны  по   месту   работы, по  месту   проживания,  мобильный   телефон
___________________________________________________________________________
Место и адрес работы ______________________________________________________
                                 (с указанием района города)
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
                               (полное наименование)
Для юридического лица: ____________________________________________________
                                             (ИНН)
___________________________________________________________________________
      (основной государственный регистрационный номер, серия и номер:
___________________________________________________________________________
         свидетельства о государственной регистрации юридического
___________________________________________________________________________
          лица, наименование органа, его выдавшего, и дата выдачи)
Объяснение лица, совершившего административное правонарушение _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________  _________________________________________________________
   дата     подпись, фамилия, имя, отчество лица, давшего объяснение
__________  _______________________________________________________________
   дата      подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица, получившего
                                       объяснение