Приложение к Приказу от 11.03.2009 г №№ 401-Д, 42, 30, 86-Д
Заполняется родителями
1. Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________
2. Возраст ____ лет, дата рождения ________ N школы ____ нас. пункт _______
3. Есть ли противопоказания для занятия спортом? __________________________
4. Как ребенок плавает? не умеет/немного держится на воде/боится воды/
плавает/хорошо плавает
(нужное обвести)
5. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания,
лекарств. Если да, то какие?
___________________________________________________________________________
6. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? _____________________________,
с каким заболеванием состоит на диспансерном учете _____________________
есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных
препаратов (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее)? Название
препаратов _____________________________________________________________
медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость,
то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не
забудьте сдать при оформлении документов
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
наличие энуреза есть/нет (нужное обвести) ______________________________
какие хронические болезни есть, возможно ли обострение? ________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние
полгода ________________________________________________________________
подробней о проблемах, _________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Я, ______, несу ответственность за достоверность представленных сведений
о состоянии ребенка. Подпись ______________
8. Я, согласно ст. 32 "Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан", даю информированное согласие на оказание
медицинской помощи, на консультацию и госпитализацию в территориальное ЛПУ
ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.
Подпись ___________________
9. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как
помочь ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а
если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица
(совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется
решение значимых вопросов по ребенку)
ФИО _______________________________________________________________________| Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) | Домашний адрес (подробно) |
Ф.И.О. полностью, заполнившего анкету ___________ степень родства _________ подпись _____________ дата ______________