Приложение к Приказу от 27.03.2009 г №№ 7А, 53П, 658 Инструкция
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) Глава администрации
гражданской защиты муниципального образования
_____________/ / _____________/ /
"__" __________ 200_ г. "__" __________ 200_ г.
АКТ
обследования объекта, поврежденного
(разрушенного) в результате
___________________________________________ в _____________________________
(наименование ЧС, дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта ___________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
2 3
(длина, ширина, высота, м, м , м )
Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ __________________________________ ___________ __________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________ __________________________________ ___________ __________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
_________________ __________________________________ ___________ __________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
_________________ __________________________________ ___________ __________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)