Приложение к Приказу от 27.03.2009 г №№ 7А, 53П, 658 Инструкция
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления Глава администрации муниципального
по чрезвычайным ситуациям образования
при Правительстве
Республики Башкортостан
_____________/___________/ _____________/___________/
"__" __________ 200_ г. "__" __________ 200_ г.
М.П. М.П.
Основные сведения
о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора
и материальном ущербе
от ______________________________________________ ________
(наводнения, ураганного ветра, землетрясения (дата)
и прочих чрезвычайных ситуаций)
_________________________________________________ ________
(район, область, край республика)
__________________________________________________________
| N
п/п |
Жилой дом,
адрес, общая
площадь |
Ф.И.О. владельца
дома и членов
семьи (совместно
проживающих),
родственные
отношения |
N в
основном
списке |
Краткая
характеристика |
Степень
повреждений
(разрушений)
разрушения
(слабая,
средняя,
сильная) |
Год
возведения |
Страховая
стоимость
дома,
постройки,
рублей |
Страховое
возмещение,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник управления (отдела) ГОЧС _________________________ _________ _______________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)
Начальник паспортно-визовой службы _________________________ _________ _______________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)
_________________________ _________ _______________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)
Собственник жилого дома _________________________ _________ _______________ ________
(местного самоуправления) (подпись) (Фамилия, И.О.) (дата)