Приложение к Приказу от 23.04.2009 г №№ 717-Д, 664 Перечень
Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ____________________ Имя: ________________ Отчество: ___________
Номер истории развития ребенка _______________
Дата рождения ребенка: ___________________ Пол ребенка: _________________
Адрес:
Наименование субъекта ___________________ Населенный пункт ______________
улица ____________________, дом ________________, кв. ____________
Дата обследования ____________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _____
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________Обследование проводил:
Фамилия ___________________________ Имя _____________ Отчество __________
Должность ____________________________________
Обследование не прошел (указать причины) ________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционный и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение центральной нервной системы
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным отоксическим эффектом