Приложение к Приказу от 20.05.2009 г № 915-Д
┌───────────────┐ │ Форма N 1-СКЛ │ В Министерство здравоохранения Республики Башкортостан └───────────────┘ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘, (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения мне / моему ребенку / др. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────┘. (фамилия, имя, отчество) СВЕДЕНИЯ ОБО МНЕ/МОЕМ РЕБЕНКЕ/ДР.: 1. Дата рождения ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────┘ (число, месяц, год) ┌─┐ ┌─┐ 2. Пол └─┘мужской, └─┘ женский ┌─┐ ┌─┐ 3. Документ, удостоверяющий личность └─┘ паспорт РФ, └─┘ свидетельство о рождении, ┌─────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────┘, ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────┘ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┘ (почтовый адрес по месту регистрации) 5. Адрес фактического ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ проживания │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┘ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9. СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ/РОДИТЕЛЕ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ (фамилия, имя, отчество) │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, │ │ телефон) │ │10. Дата рождения законного представителя │ │┌───────────────────────────────────────────┐ │ │└───────────────────────────────────────────┘ │ │ (число, месяц, год) │ │11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя │ │┌─────────────────────────────┐ │ │└─────────────────────────────┘ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) │ │12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя │ │┌─────────────────────────┐ │ │└─────────────────────────┘ │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ │ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Об ответственности за достоверность представленных сведений ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА)(нужное подчеркнуть). На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА)(нужное подчеркнуть). ┌─────────────────────────┐ └─────────────────────────┘(Подпись) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________ зарегистрированы ____________________________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (дата приема заявления) (подпись специалиста) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________ зарегистрированы ________________________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (дата приема заявления) (подпись специалиста)