Приложение к Приказу от 11.09.2009 г №№ 1766-Д, 762 Положение
Медицинское заключение на ребенка,
направляемого в дом ребенка
Учреждение ________________________________________________________________
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Причина направления в дом ребенка _________________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
Диагноз при переводе в дом ребенка ________________________________________
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Фон _______________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнестические данные близких родственников (генетический анамнез с
указанием вредных привычек) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный статус матери, отца ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иммунологический анамнез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медотводы от прививок (срок/причина) ______________________________________
Консультации узких специалистов (статус, рекомендации) ____________________
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЛОР _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ортопед-травматолог _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акушер-гинеколог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эндокринолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр (с 3-х лет) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________________
Фтизиатр (по показаниям) __________________________________________________
Результаты исследования: __________________________________________________
Общий анализ крови ________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Копрограмма (трехкратно) __________________________________________________
Баканализ кала (трехкратно) _______________________________________________
Мазок из зева, носа на BL _________________________________________________
Кровь на RW _______________________________________________________________
Кровь на HBS-ag ___________________________________________________________
Кровь на HCV-ag ___________________________________________________________
Кровь на ВИЧ ______________________________________________________________
Анализ крови на ФКУ _______________________________________________________
Аудиологический скрининг __________________________________________________
Анализ крови на ВГ ________________________________________________________
Данные инструментальных исследований: _____________________________________
ЭКГ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ внутренних органов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нейросонография (по возможности) __________________________________________
Вес долженствующий ________________________________________________________
Вес фактический ___________________________________________________________
Рост долженствующий _______________________________________________________
Рост фактический __________________________________________________________
Окружность головы _________________________________________________________
Окружность гр. клетки _____________________________________________________
Оценка физического развития _______________________________________________
Оценка нервно-психического развития _______________________________________
Эпид. окружение ___________________________________________________________
Осмотр на педикулез _______________________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению ребенка __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач __________________________________________
Районный педиатр ______________________________
Главный врач ЛПУ, направляющего ребенка ___________________________________
Освидетельствование проведено экспертной медицинской комиссией Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан по медицинскому освидетельствованию
детей, передаваемых на воспитание в семью и направляемых в дома ребенка
Дата ________ ___________ 200__ г.
Председатель ______________________________________________________________
(подпись)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________