Приложение к Приказу от 04.12.2009 г №№ 245П, 931 Административный регламент
_________________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки) ______________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" _____________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт _______________________, выданный _________________________________
"__" ____________ ________ г., проживает по адресу ________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________
_____________________________________________ "__" ____________ _______ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный_____________
_____________________________________________ "__" ____________ _______ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ___________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт _________________________, выданный _______________________________
_____________________________________________ "__" _____________ _______ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии
за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений) и состою в очереди с "__" ___________ _______ г. в _____________
___________________________________________________________________________
(место постановки на учет)
Учетное дело N ___________________________________________________________.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) ____________
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий
(получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с
использованием средств субсидии.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________________________________ _______________________ ___________
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) _____________________________________________________ _________________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) _____________________________________________________ _________________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) _____________________________________________________ _________________;
(ф.и.о.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)