Приложение к Приказу от 25.02.2010 г №№ 257, 938

(наименование учреждения)

"__"

об

_________

Акт
оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении
200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________

"__"

(Ф.И.О.)
___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с   ее   (его)   слов/на   основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность *
┌─┐

│ │ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________
└─┘

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.
покинул(а)  учреждение, не оформив  согласие  на  усыновление  (удочерение)
или  заявление  о  временном  помещении  ребенка  на полное государственное
обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность *; со слов матери (отца); не имеются):

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.