Приложение к Приказу от 25.02.2010 г №№ 257, 938
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _____________________________ (Ф.И.О.) Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении Я (мы), ______________________________________________________________, (Ф.И.О.) ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (направление ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от ______________ N ______________), с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) ┌─┐ В связи с _____________________________________________________________ │ │ (указываются причины) └─┘ ___________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся) ┌─┐ │ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки └─┘ (попечительства), создание приемной семьи ______________________ (подпись, дата)