Приложение к Решению от 23.04.2010 г № 328 Справка
В____________________________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа местного самоуправления Республики Башкортостан)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение муниципальной должности
муниципальной службы Республики Башкортостан
Я,_________________________________________________________________________________________,
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
--------------------------------
<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число
месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения муниципальной должности
муниципальной службы Республики Башкортостан (на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 8 | Итого доход за отчетный период | |
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году
подачи документов для замещения муниципальной должности муниципальной службы
Республики Башкортостан.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на
дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности <1> | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки <2>: 1) 2) 3) | | | |
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) | | | |
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) | | | |
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) | | | |
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) | | | |
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) | | | |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится
имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение муниципальной должности муниципальной службы Республики Башкортостан,
который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности <1> | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) | | |
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | | |
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) | | |
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) | | |
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | | |
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) | | |
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) | | |
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) | | |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится
имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на
замещение муниципальной должности муниципальной службы Республики Башкортостан,
который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета <1> | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной
валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации <1> | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал <2> (руб.) | Доля участия <3> | Основание участия <4> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее
организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной
ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по
состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте,
уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ
указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация,
покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги <1> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных
бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________________________
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением
акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их
приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной
стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
| N п/п | Вид имущества <2> | Вид и сроки пользования <3> | Основание пользования <4> | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки
пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п | Содержание обязательства <2> | Кредитор (должник) <3> | Основание возникновения <4> | Сумма обязательства <5> (руб.) | Условия обязательства<6> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на
сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на
отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и
отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или
имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение
обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«_____» __________________________ 20____ г. ___________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение муниципальной должности
муниципальной службы Республики Башкортостан, который представляет сведения)
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)