Приложение к Приказу от 31.05.2010 г №№ 820, 1184 Положение
Анкета соискателя на присуждение грантов президента республики башкортостан для обучения в зарубежных образовательных и научных центрах
Личная информация: Ф.И.О. полностью __________________________________________________________ Число, месяц, год рождения ________________________________________________ Пол: ______________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
Паспортные данные _________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ Номер страхового пенсионного свидетельства ________________________________ Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________________ Контактные данные: Фактический адрес места жительства (с указанием почтового индекса) ________ Домашний телефон (с указанием кода города) ________________________________ Рабочий телефон (с указанием кода города) _________________________________ Мобильный телефон _________________________________________________________ E-mail ____________________________________________________________________ Образование:
| Название учебного заведения | Дата обучения | Город | Квалификация | Специальность | Номер диплома |
Дополнительное образование:
| Название учебного заведения | Дата обучения | Город | Наименование программы |
Послевузовское профессиональное образование:
| Наименование учреждения | Сроки обучения, год защиты | Специальность (с указанием шифра) | Тема диссертационного исследования | Ученая степень (звание) | |
| Аспирантура | |||||
| Докторантура | |||||
| Адъюнктура | |||||
| Другое (указать) |
Знание языков Российской Федерации:
| Уровень знания | Разговор | Аудирование | Чтение | Письмо |
| отличное | ||||
| среднее знание основ | ||||
| не владею |
Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________________ Наличие заграничного паспорта _____________________________________________ Опыт работы:
| Период | Наименование организации | Должность | Адрес организации |
Общий стаж ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация: ________________________________________________ Дата ___________________ Подпись ________________