Приложение к Приказу от 23.07.2010 г №№ 246П, 1168
Форма ПР
лицевая сторона
Министерство природопользования и В налоговой орган ИФНС России по
____________________________________ ___________________
(полное наименование органа, (наименование
осуществляющего учет налогового органа)
экологии Советскому району г. Уфы РБ
____________________________________ ____________________________________
и (или) регистрацию пользователей 450005, г. Уфа, ул. 50-летия
природными ресурсами, Октября, 13/1
____________________________________
Республики Башкортостан (почтовый индекс, адрес)
____________________________________
а также лицензирование деятельности,
____________________________________
связанной с пользованием этими
природными ресурсами)
1
| 0
| 8
| 0
| 2
| 7
| 8
| 0
| 0
| 7
| 8
| 9
| 7
|
| Кодналоговогооргана0278 |
450006, г. Уфа, ул. Ленина, 86,
т. 273-98-90
____________________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ
1. Сведения о физическом лице - природопользователе
1.1. Фамилия ___________________________ 1.2. Имя _________________________
1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________
┌──┐ | | муж.жен.(нужноеотметитьзнаком"V")1.6.Дата |
рождения "__" _________ г.
1.7. Место рождения _______________________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа ______________ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер _______
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ ________
______________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _________
1.9. Гражданство __________________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации ___________________________________________
б) район __________________________________________________________________
в) населенный пункт _______________________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) _____________________________________________
д) дом _______________ е) корпус (строение) __________ ж) квартира ________
1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность,
отличного от паспорта, представляются также реквизиты документа,
подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид
документа регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование
органа, выдавшего документ)
Форма ПР
оборотная сторона
2. Сведения о юридическом лице - природопользователе
2.1. Полное наименование юридического лица ________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Для российской организации:
2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации Республика
Башкортостан ____________
____________
б) район __________________________________________________________________
в) населенный пункт _______________________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) _____________________________________________
д) дом _________________ е) корпус (строение) __________ ж) офис __________
2.3. Для иностранной организации:
2.3.1. Страна инкорпорации ________________________________________________
2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации:
а) субъект Российской Федерации ___________________________________________
б) район __________________________________________________________________
в) населенный пункт _______________________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) _____________________________________________
д) дом ____________________ е) корпус (строение) ________ ж) офис ________
3. Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами
3.1. Вид документа, предоставляющего право на пользование природными
ресурсами _________________________________________________________________
Лицензия на пользование недрами
___________________________________________________________________________
3.2. Регистрационные серия, номер, вид документа (лицензии, разрешения,
договора, решения) ________________________________________________________
3.3. Номер лицензии в реестре _____________________________________________
3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора,
решения)
"___" ________________________ г.
3.4. Дата переоформления лицензии "___" ___________________ г.
3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии ___________________________
3.6. Дата окончания действия (регистрации) документа (лицензии, разрешения,
договора, решения)
"___" ________________________ г.
3.7. Код Общероссийского классификатора объектов административно-
территориального деления по месту нахождения объекта (объектов)
природопользования:
3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:
___________________________________________________________________________
3.9. Объект (объекты) природопользования __________________________________
___________________________________________________________________________
3.10. Вид и цели природопользования _______________________________________
3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право
пользования недрами) ______________________________________________________
Дата ______ Подпись должностного лица _____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.