Приложение к Решению от 28.12.2010 г № 2-5/46З Заявление
________________________ заявление о переустройства и (или) перепланировке жилого помещения
заявитель _________________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
доверенность ______________________________________________________________
Местонахождение жилого помещения: Республика Башкортостан, г. Стерлитамак
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить ____________________________________________________
жилого помещения, занимаемого на основании _________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ____________
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _____ часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма:
| N пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающий документ: __________________
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____________________ листах (при необходимости);
5) иные документы: ________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
(дата)
(подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы предоставлены на приеме Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил (подпись заявителя)
Специалист ______________________________________________
(подпись)