_______________________________________________________________________ (наименование референдума) ______________________________ (дата голосования) |
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ |
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) _______________________________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума N ____________ _______________________________________________________________________ (адрес участковой комиссии) <1> образованном на территории ____________________________________________ (наименование муниципального образования <2> _______________________________________________________________________ и субъекта Российской Федерации) _______________________________________________________________________ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке референдума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) _______________________________________________ (наименование комиссии) |
_________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) |
МП "___" __________________ ______ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) |
Открепительное удостоверение изымается у участника референдума по предъявлении его в день голосования. |
Примечание:<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного
пункта.<2> В случае, если участок референдума находится на территории поселения,
также указывается наименование муниципального района.".