Приложение к Приказу от 06.06.2011 г №№ 1296-Д, 343-Д Порядок
коды
по ОКУД _______
Медицинская организация - отправитель ________________________________________________ по ОКПО _______
(наименование медицинской организации) по ОГРН _______
Вид деятельности ________________________________________________________________________ по ОКВЭД _______
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________________________ по ОКОПФ/ОКФС_______
Учреждение-получатель ______________________________________________________________________ по ОКПО _______
(наименование учреждения) по ОГРН _______
Периодичность: ежемесячно, 12 числа _________________________________________________________ по ОКУД _______
Единица измерения (руб.) ___________________________________________________________________ по ОКЕИ _______
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц, год) |
Адрес
по месту
регистрации |
N, серия
полиса ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз
по МКБ-10
(основной) |
Норматив
затрат на
проведение
диспансеризации,
руб. |
Даты проведения осмотров врачами-специалистами |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
... |
18 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________________ _____________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ ______________________
(расшифровка подписи)