Приложение к Указу от 08.06.2011 г № 116
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести переоформление лицензии (приложения к лицензии)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма организации - соискателя лицензии (филиала),
__________________________________________________________________________,
полное наименование организации - соискателя лицензии (филиала) в
соответствии с уставом (положением о филиале))
зарегистрированного по адресу ____________________________________________,
(адрес организации - соискателя лицензии (филиала)
на право ведения образовательной деятельности _____________________________
__________________________________________________________________________.
(описание изменений, требующих переоформления лицензии (приложения к
лицензии)
Лицензия выдана "__" _____________ 20__ г., регистрационный N ________.
Копии документов, подтверждающих необходимость переоформления лицензии
(приложения к лицензии), прилагаются.
Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - соискателя
лицензии (филиала): _______________________________________________________
КПП: ____________________ ИНН: ___________________ ОГРН: __________________
Адрес сайта:___________________________________________________________
Адрес электронной почты:_______________________________________________
Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.
Руководитель соискателя лицензии _______________ ____________________
МП (подпись) (Ф.И.О.)