Приложение к Указу от 08.06.2011 г № 116
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат лицензии ________________________________________
(организационно-правовая форма
организации - соискателя лицензии (филиала))
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации - соискателя лицензии (филиала) в
соответствии с уставом (положением о филиале))
зарегистрированного по адресу ____________________________________________,
(адрес организации - соискателя лицензии
(филиала))
на право ведения образовательной деятельности _____________________________
__________________________________________________________________________.
(описание причин, требующих выдачи дубликата лицензии)
Лицензия выдана "__" __________ ____ г.,
регистрационный N _______.
Копии документов, подтверждающих необходимость выдачи дубликата
лицензии, прилагаются.
Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - соискателя
лицензии (филиала): ______________________________________________________.
Банковские реквизиты:
ИНН: ___________________________.
ОГРН: __________________________.
Дата заполнения: "__" __________ 20__ г.
Руководитель соискателя
лицензии _____________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МП