Приложение к Решению от 13.07.2011 г № 39/16 Положение
Руководителю муниципального образовательного учреждения
_______________________________________________________
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ____________________________________________
выдан _______________________________________________
дата выдачи ___________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________________
_______________________________________________________
Заявление
Прошу оказать дополнительные образовательные услуги для Детей-инвалидов в возрасте от 3 до 8 лет, не получающих образовательных услуг по специальным (коррекционным) общеобразовательным программам дошкольного образования, за счет средств бюджета городского округа город Уфа Республики Башкортостан моему(й) сыну (дочери)
_________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения)
в рамках следующего перечня дополнительных образовательных услуг, назначенных моему ребенку Республиканской психолого-медико-педагогической комиссией протокол от ______________________ г. N _______:
| N п/п | Перечень услуг | Количество занятий в месяц |
| 1. | Логопед | |
| 2. | Дефектолог | |
| 3. | Психолог | |
| 4. | ИЗО | |
| Итого |
Образовательные услуги по специальным (коррекционным) общеобразовательным программам дошкольного образования мой ребенок не получает.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и сведений о ребенке в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Согласен на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также на время предоставления дополнительных образовательных услуг даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем(-их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
____________ ______ /___________/________________________
дата подпись Фамилия И.О.