Приложение к Решению от 06.10.2011 г № 493 Анкета
Место для фотографии
4 на 6 см
А Н К Е Т А
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________
3. Место рождения ______________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
_____________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по
диплому. Квалификация по диплому _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний _______
8. Состояние в браке _________________________________________
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства
(родители, супруг (супруга), дети
братья, сестры, а также родители, дети,
братья и сестры супругов) | Фамилия, имя, отчество | Место работы |
| 1 | 2 | 3 |
| | |
10. Паспорт: серия ______ № _____________ Дата выдачи «__» _________ г.
Выдан _______________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| № | Дата приема-увольнения | Наименование организации | Должность |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
| Дата присвоения | Специальные звания
(квалификационный разряд,
классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 | 2 |
| |
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного (муниципального) служащего
| Дата аттестации,
квалификационного
экзамена | Решение комиссии | Документ (протокол) |
| номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата | Вид повышения квалификации | Наименование образовательного
учреждения, место его
нахождения | Документ (удостоверение,
свидетельство) |
| Начало обучения | Окончание обучения | Наименование | Серия, номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
15. Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата | Специальность (направление) | Документ (диплом, свидетельство) |
| Начала переподготовки | Окончания переподготовки | наименование | номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды, поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения | Документ |
| наименование | номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
17. Дополнительные сведения ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ____________________
Дата заполнения анкеты ________________________.
Кандидат ____________________
(личная подпись)