Приложение к Постановлению от 07.10.2011 г № 524 Положение
Акт обследования санитарно-технического состояния жилого помещения — опись имущества (жилого помещения) по месту жительства (пребывания) ребенка
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Нами: _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих
обследование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в присутствии _____________________________________________________________
(проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент
проведения обследования)
проведено обследование санитарно-технического состояния жилого помещения по
месту жительства (пребывания) несовершеннолетнего гражданина ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
(указывается полный адрес: республика, район, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В ходе проведенного обследования установлено:
1. Техническая характеристика жилого помещения: _______________________
(жилой дом,
___________________________________________________________________________
многоквартирный жилой дом, комната, квартира; материал, из которого сделан
___________________________________________________________________________
дом: кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий,
аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь:
кв. м; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация,
электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ________________
___________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая
информация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию,
отопление, воду, канализацию, телефон; в случае если жилое помещение сдано
в наем, аренду - оплата за наем, аренду: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Собственник (наниматель) жилого помещения: _________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., вид собственности: частная, государственная, муниципальная, др.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику
(нанимателю) жилого помещения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Граждане, проживающие в данном жилом помещении: ____________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; основание для проживания; родственные связи по отношению к
___________________________________________________________________________
собственнику жилого помещения или квартиросъемщику, несовершеннолетнему)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Выводы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(о возможности проживания несовершеннолетнего в данном жилом помещении, а
___________________________________________________________________________
также о возможности (невозможности) закрепления данного жилого помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись специалиста (специалистов), проводившего(их) обследование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________