Приложение к Закону от 31.10.2011 г № 452-З Лист
Подписной лист
Выборы __________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с
уставом муниципального образования) <1>
"___" _________________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования в
соответствии с уставом муниципального
образования)
гражданина _____________ _____________________________________, родившегося
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
____________________, работающего _________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или
________________, проживающего ___________________________________________.
род занятий) (наименование субъекта Российской Федерации,
района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)
───┬─────────┬─────────────────┬───────────┬──────────────┬────────┬───────
NN │Фамилия, │ Год рождения (в │Адрес места│Серия и номер │ Дата │Подпись
п/п│ имя, │возрасте 18 лет -│жительства │ паспорта или │внесения│
│отчество │ дополнительно │ │ документа, │подписи │
│ │ число и месяц │ │ заменяющего │ │
│ │ рождения) │ │ паспорт │ │
│ │ │ │ гражданина │ │
───┴─────────┴─────────────────┴───────────┴──────────────┴────────┴───────
1.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
...
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 4 статьи 40 настоящего Кодекса указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.";
39) приложение 4.1 изложить в следующей редакции: