Приложение к Приказу от 28.12.2011 г № 270
Государственный комитет
Республики Башкортостан
по торговле и защите прав потребителей
450059, г. Уфа, ул. Ст.Халтурина, д. 28
т./ф. (347) 223-95-85
ЗАЯВКА
N ________________
на проведение лабораторных исследований
1. Заявитель: _____________________________________________________________
(наименование заявителя)
ИНН/КПП
Юридический адрес: ________________________________________________________
Адрес склада: _____________________________________________________________
телефон _________________________________ факс ____________________________
в лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
заявляет, что следующая продукция
___________________________________________________________________________
(вид, наименование алкогольной продукции)
в упаковке __________ на ____ л.
размер партии ____ ед., _____ дал,
Стоимость ______________ руб.,
выпускаемая по _______________,
(ГОСТ, ТУ и т.д.)
соответствует требованиям ____________
(ГОСТ, ТУ и т.д.)
Изготовитель продукции: ___________________________________________________
(наименование и юридический адрес изготовителя)
2. Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
(номер, дата ТТН, наименование поставщика)
Руководитель организации __________________________________________________
(инициалы, фамилия)
М.П.