Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 12
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
Первичный диагноз: Краснуха Корь Другой (указать) -
А. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
Пол: Мужской Женский
Дата рождения, возраст_________________________________________________________
(Число, месяц, год , количество полных лет и/или месяцев)
Адрес:_______________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____
ЛПО, подавшее экстренное извещение ___________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения ___________________________________
Место работы, профессия_______________________
Место учебы _____________________ ДОУ №________ Неорганиз. Неизвестно
Дата последнего посещения места работы, учебы __________________________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _____________________
Болел ранее краснухой: да нет неизвестно , дата заболевания ____________________
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _______________________
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _________________________________
Место госпитализации _________________________________________________________
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (дни) ________________________
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
поверхности конечностей спина ягодицы другое
Лимфоаденопатия: Есть Нет Артралгия: Есть Нет
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть Нет
Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _______________________
Максимальный подъем температуры _____ его продолжительность____________________
Летальный исход: Да Нет Дата смерти ______________________________________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия _______________________________________________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» _________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата _____________
Позитивный
Негативный
Кровь 2. Дата взятия _____________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» ______________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________
Позитивный
Негативный
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня перед
появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно
Если да указать где (семья, ДОУ и пр.) нет неизвестно
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного:
да , нет , неизвестно .
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да нет неизв.
куда? ___________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да нет неизв.
Если да , указать откуда: субъект РФ _____________страна ___________________
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) __________________________
Краснуха Корь Аллергическая реакция Вакцинальная реакция
Другое (указать диагноз) ____________________________________________________
форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая Осложнние ___________________
Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз
Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________
Дата окончательного диагноза ______________________________
Дата расследования _____________Подпись врача ЛПО__________________
Подпись врача–эпидемиолога____________________________