Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 12


Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Первичный диагноз: Краснуха —  Корь —  Другой (указать) — -

А. Идентификация                    Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество

Пол: Мужской — Женский  —

Дата рождения, возраст_________________________________________________________

(Число, месяц, год , количество полных лет и/или месяцев)

Адрес:_______________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный,   приезжий  (указать откуда и  когда прибыл)____________________________________

(нужное подчеркнуть)



Дата подачи экстренного извещения _____

ЛПО, подавшее экстренное  извещение ___________________________________________

Дата заболевания _________     Дата обращения   ___________________________________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы _____________________ ДОУ №________ Неорганиз.—   Неизвестно —

Дата последнего посещения места работы, учебы   __________________________________

Вакцинация  (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _____________________

Болел ранее краснухой: да — нет — неизвестно —,  дата заболевания ____________________

Болел ранее корью:  да — нет — неизвестно —,  дата заболевания _______________________

Госпитализирован: да — нет — Дата госпитализации _________________________________

Место госпитализации _________________________________________________________





В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления ______  Длительность сохранения (дни) ________________________

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная —    Везикулярная —    Другая —

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

поверхности конечностей —  спина — ягодицы —   другое —

Лимфоаденопатия: Есть      Нет    Артралгия: Есть      Нет   

Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть      Нет   

Температура: Есть —  Нет —   Неизвестно —    Дата повышения  _______________________

Максимальный подъем температуры _____ его продолжительность____________________

Летальный исход:  Да —   Нет —  Дата смерти   ______________________________________









С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения 
диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).



Образцы:   Кровь  1.  Дата взятия _______________________________________________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» _________

Дата поступления в  лабораторию регионального  центра

Сыворотка  1.____________ Результат                 Дата  результата _____________

Позитивный —

Негативный —

Кровь  2.        Дата взятия   _____________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» ______________

Дата поступления в  лабораторию регионального  центра

Сыворотка  2. __________             Результат                Дата результата ___________

Позитивный —

Негативный —



D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня перед 
появлением сыпи (подчеркнуть): да —  нет —  неизвестно —

Если да —  указать где (семья, ДОУ и пр.)  нет —  неизвестно —

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: 
 да —, нет —, неизвестно —.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да —  нет — неизв. —

куда? ___________

Связан ли данный случай с завозным случаем:  да —  нет — неизв.—

Если да —, указать откуда: субъект РФ _____________страна ___________________





Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) __________________________

Краснуха —    Корь —     Аллергическая реакция —       Вакцинальная реакция —

Другое —   (указать диагноз) ____________________________________________________

форма тяжести: легкая —  средне-тяжелая —  тяжелая —  Осложнние ___________________



Подтвержден: Лабораторно —   Эпидемиологически  —  Клинический диагноз —

Импортирован: да — нет — неизвестно —    откуда ________________

Дата окончательного диагноза  ______________________________

Дата расследования _____________Подпись врача ЛПО__________________



Подпись врача–эпидемиолога____________________________