Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 257 Заявка
Заявка на участие в конкурсном отборе на получение субсидии из республиканского бюджета социально ориентированных некоммерческих организаций, деятельность которых направлена на улучшение социально-экономических условий жизни инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов
| 1. |
Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) |
|
| 2. |
Дата государственной регистрации организации |
|
| 3. |
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации) |
|
| 4. |
Учредители: |
|
|
физические лица (количество) |
|
|
юридические лица (перечислить) |
|
| 5. |
Вышестоящая организация (если имеется) |
|
| 6. |
Юридический адрес |
|
|
Фактический адрес |
|
| 7. |
Телефон |
|
|
Факс |
|
|
E-mail |
|
|
Адрес Интернет-сайта организации |
|
| 8. |
ФИО руководителя организации |
|
| 9. |
ФИО главного бухгалтера организации |
|
| 10. |
Реквизиты организации:
ИНН/КПП |
|
|
ОГРН |
|
|
расчетный счет |
|
|
наименование кредитной организации |
|
|
корреспондентский счет |
|
|
БИК |
|
|
ИНН/КПП |
|
|
Юридический адрес кредитной организации |
|
| 11. |
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность) |
|
| 12. |
Основные направления деятельности (не более 3) |
|
| 13. |
Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): |
|
|
физических лиц |
|
|
юридических лиц |
|
| 14. |
Количество сотрудников |
|
| 15. |
Количество добровольцев |
|
| 16. |
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.) |
|
| 17. |
Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт) |
|
| 18. |
Сумма запрашиваемой субсидии |
|
Руководитель организации _______________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 2012 г.
МП