Приложение к Приказу от 02.09.2005 г № 700-Д Информация
Информация, представляемая _________________________________________________________, (наименование учреждения здравоохранения) для разработки заданий по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в республике башкортостан, финансируемой за счет средств бюджета и оказания платных услуг (в том числе дмс и прочих источников финансирования)
1.Основная деятельность учреждения здравоохранения
1.1.Основная деятельность учреждения здравоохранения в отчетном 200__ году
| N п/п | Источники финансирования и виды основной деятельности | Число медицинских услуг | Средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Средняя длительность лечения, дни | Общая стоимость медицинской помощи (кассовое исполнение), тыс. рублей | ||||||||||||||
| норматив по ПГГ | факт | норматив по ПГГ | кассовое исполнение | ||||||||||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| 1.1.1 | Средства соответствующего бюджета всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||||||||
| 1.1.1.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||||||||
| 1.1.1.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ____ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||||||||
| 1.1.1.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи | ||||||||||||||||||
| 1.1.2 | Средства, полученные за счет оказания платных услуг (в т.ч. ДМС и прочих источников финансирования), всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||||||||
| 1.1.2.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||||||||
| 1.1.2.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ____ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||||||||
| 1.1.2.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи |
1.2.Основная деятельность учреждения здравоохранения
на планируемый 200__ год
| N п/п | Источники финансирования и виды основной деятельности | Плановое число медицинских услуг | Плановая средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Плановая средняя длительность лечения, дни | Плановая общая стоимость медицинской помощи , тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1.2.1 | Средства соответствующего бюджета всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.2.1.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.1.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.1.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи | ||||||||||||
| 1.2.2 | Средства, полученные за счет оказания платных услуг (в т.ч. ДМС и прочих источников финансирования), всего, в том числе их распределение по видам основной деятельности | ||||||||||||
| 1.2.2.1 | Стационар (койко-дни по профилям коек) Дневной стационар при больничном учреждении (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.2.2 | Поликлиника (диспансер): прикрепленное население - ________ (посещения по специальностям) Дневной стационар при АПУ (дни лечения по профилям мест) Стационар на дому (дни лечения по профилям мест) | ||||||||||||
| 1.2.2.3 | Скорая медицинская помощь: количество вызовов; количество случаев оказания помощи |
-------------------------------
<*> ПГГ - Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан.
<**> АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение.
<***> Указывается исходя из фактических затрат за предыдущий год с учетом коэффициента инфляции.
2.Деятельность ________________________________________________
(наименование межрайонного
консультативно-диагностического центра)
| N п/п | Перечень специалистов, виды клиникодиагностических исследований | Численность прикрепленного населения | Количество посещений врачей | ||||||||||||||||
| всего | в том числе по районам | взрослыми | детьми | ||||||||||||||||
| 1 район | 2 район | 3 район | всего | в том числе по районам | всего | в том числе по районам | |||||||||||||
| 1 район | 2 район | 3 район | 1 район | 2 район | 3 район | ||||||||||||||
| количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 7) | количество | % от всего (гр. 14) | количество | % от всего (гр. 14) | количество | % от всего (гр. 14) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| 2.1. Деятельность межрайонного консультативно-диагностического центра в отчетном 200__ году | |||||||||||||||||||
| Итого | |||||||||||||||||||
| 2.2. Деятельность межрайонного консультативно-диагностического центра на планируемый 200__ год | |||||||||||||||||||
| Итого |
-----------------------------------
<*> Под таблицей указать наименования районов в соответствии с порядковым номером. При необходимости число прикрепленных районов увеличить.
3.Дорогостоящие виды медицинской помощи
3.1.Дорогостоящие виды медицинской помощи за отчетный 200__ год
| N п/п | Дорогостоящие виды помощи в соответствии с утвержденным перечнем | Число медицинских услуг | Средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Средняя длительность лечения, дни | Общая стоимость медицинской помощи, тыс. рублей | ||||||||||||||||||||
| план | факт | план | кассовое исполнение | план | факт | план | кассовое исполнение | ||||||||||||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| Итого |
3.2.Дорогостоящие виды медицинской помощи на планируемый 200__ год
| N п/п | Дорогостоящие виды помощи в соответствии с утвержденным перечнем | Плановое число медицинских услуг | Плановая средняя стоимость 1 объема медицинской помощи, руб. | Плановая средняя длительность лечения, дни | Плановая общая стоимость медицинской помощи, тыс. рублей | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
| взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | взрослые | дети | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Итого |
4.Расходы учреждения здравоохранения <*>
(тыс. рублей)
| Экономическая классификация расходов | Расходы за 200__ год | Планируемый объем расходов на 200____ год | |||
| наименование статьи расходов | код статьи | план | кассовый расход | задолженность | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Средства федерального бюджета всего, в том числе | |||||
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 210 | ||||
| Заработная плата | 211 | ||||
| Оплата труда | 211-01 | ||||
| Оплата труда внештатных сотрудников | 211-02 | ||||
| Прочие выплаты | 212 | ||||
| Начисления на оплату труда | 213 | ||||
| Приобретение услуг | 220 | ||||
| Услуги связи | 221 | ||||
| Транспортные услуги | 222 | ||||
| Коммунальные услуги | 223 | ||||
| Арендная плата за пользование имуществом | 224 | ||||
| Услуги по содержанию имущества | 225 | ||||
| Прочие услуги | 226 | ||||
| Прочие расходы | 290 | ||||
| Прочие расходы | 290-01 | ||||
| Увеличение стоимости основных средств | 310 | ||||
| Капитальное строительство | 310-01 | ||||
| Прочие | 310-02 | ||||
| Увеличение стоимости материальных запасов | 340 | ||||
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 340-01 | ||||
| Продукты питания | 340-02 | ||||
| Прочие | 340-03 | ||||
| Средства бюджета Республики Башкортостан - всего, в том числе | |||||
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 210 | ||||
| Заработная плата | 211 | ||||
| Оплата труда | 211-01 | ||||
| Оплата труда внештатных сотрудников | 211-02 | ||||
| Прочие выплаты | 212 | ||||
| Начисления на оплату труда | 213 | ||||
| Приобретение услуг | 220 | ||||
| Услуги связи | 221 | ||||
| Транспортные услуги | 222 | ||||
| Коммунальные услуги | 223 | ||||
| Арендная плата за пользование имуществом | 224 | ||||
| Услуги по содержанию имущества | 225 | ||||
| Прочие услуги | 226 | ||||
| Прочие расходы | 290 | ||||
| Прочие расходы | 290-01 | ||||
| Увеличение стоимости основных средств | 310 | ||||
| Капитальное строительство | 310-01 | ||||
| Прочие | 310-02 | ||||
| Увеличение стоимости материальных запасов | 340 | ||||
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 340-01 | ||||
| Продукты питания | 340-02 | ||||
| Средства местного бюджета - всего, в том числе | |||||
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 210 | ||||
| Заработная плата | 211 | ||||
| Оплата труда | 211-01 | ||||
| Оплата труда внештатных сотрудников | 211-02 | ||||
| Прочие выплаты | 212 | ||||
| Начисления на оплату труда | 213 | ||||
| Приобретение услуг | 220 | ||||
| Услуги связи | 221 | ||||
| Транспортные услуги | 222 | ||||
| Коммунальные услуги | 223 | ||||
| Арендная плата за пользование имуществом | 224 | ||||
| Услуги по содержанию имущества | 225 | ||||
| Прочие услуги | 226 | ||||
| Прочие расходы | 290 | ||||
| Прочие расходы | 290-01 | ||||
| Увеличение стоимости основных средств | 310 | ||||
| Капитальное строительство | 310-01 | ||||
| Прочие | 310-02 | ||||
| Увеличение стоимости материальных запасов | 340 | ||||
| Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы | 340-01 | ||||
| Продукты питания | 340-02 | ||||
| Средства, полученные от оказания платных услуг, в том числе по добровольному медицинскому страхованию, - всего, в том числе | |||||
| Оплата труда и начисления на оплату труда | 210 | ||||
| Заработная плата | 211 | ||||
| Оплата труда | 211-01 | ||||
| Оплата труда внештатных сотрудников | 211-02 | ||||
| Прочие выплаты | 212 | ||||
| Начисления на оплату труда | 213 | ||||
| Приобретение услуг | 220 | ||||
| Услуги связи | 221 | ||||
| Транспортные услуги | 222 | ||||
| Коммунальные услуги | 223 | ||||
| Арендная плата за пользование имуществом | 224 | ||||
| Услуги по содержанию имущества | 225 | ||||
| Прочие услуги | 226 | ||||
| Прочие расходы | 290 | ||||
| Прочие расходы | 290-01 |
-------------------------------
<*> Заполняется отдельно по каждому подразделению: круглосуточный стационар, дневной стационар при больничном учреждении, поликлиника (диспансер), дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационар на дому, скорая медицинская помощь.
Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________
(подпись, расшифровка подписи)М.П.