Приложение к Приказу от 16.05.2012 г № 1312-Д
│Форма N 1-СКЛ │ В Министерство здравоохранения Республики ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения мне/моему ребенку/др. ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) СВЕДЕНИЯ ОБО МНЕ/МОЕМ РЕБЕНКЕ/ДР.: 1. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ______ мужской, _______ женский 3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ, свидетельство о рождении, ____________________________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) 5. Адрес фактического проживания ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ___________________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _______________________________________________________________________ 8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению ___________________________________________________________________________ Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. 9. СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ/РОДИТЕЛЕ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения законного представителя _________________________________ (число, месяц, год) 11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Об ответственности за достоверность представленных сведений ПРЕДУПРЕЖДЕН(ПРЕДУПРЕЖДЕНА) (нужное подчеркнуть). На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) (нужное подчеркнуть).
(Подпись) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________ зарегистрированы __________________________________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ___________________________________________________________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) ___________________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________ зарегистрированы ________________________________________________ (N Заявки на оказание СКЛ) Принял ___________________________________________________________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)