Приложение к Решению от 18.05.2012 г № 46/7
Место для
фотографии
4 x 6 см
Анкета
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________
3. Место рождения _______________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому ________________
________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) ___
____________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний
8. Состояние в браке
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства
(родители, супруг (супруга),
дети, братья, сестры, а также
родители, дети, братья и
сестры супругов) | Фамилия, имя, отчество | Место работы |
| 1 | 2 | 3 |
| | |
10. Паспорт: серия _____ № _____________ Дата выдачи "__" _________ г.
Выдан ______________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| № | Дата приемаувольнения | Наименование организации | Должность |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
| Дата присвоения | Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 | 2 |
| |
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного (муниципального) служащего
| Дата аттестации, квалификационного экзамена | Решение комиссии | Документ (протокол) |
| номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата | Вид повышения квалификации | Наименование образовательного учреждения, место его нахождения | Документ (удостоверение, свидетельство) |
| Начало обучения | Окончание обучения | Наименование | Серия, номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
15. Сведения о профессиональной переподготовке
┌─────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────
│ Дата │ Специальность │ Документ (диплом,
│ │ (направление) │ свидетельство)
├──────────────┬──────────────┤ ├──────────────┬──────┬──────
│ Начала │ Окончания │ │ наименование │номер │ дата
│переподготовки│переподготовки│ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┴──────┴──────
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды, поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения | Документ |
| наименование | номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
17. Дополнительные сведения ___________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ___________________________
_______________________________________________________________
Контактный номер телефона ________________________
Дата заполнения анкеты "__" ______________ 20__ г.
Кандидат _________________
(личная подпись)