Приложение к Решению от 21.05.2012 г № 603/45 Анкета
Место для
фотографии
4 x 6 см
Анкета
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
____________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Место рождения __________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому __________________
____________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний
8. Состояние в браке
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети, братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов) | Фамилия, имя, отчество | Место работы |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
10. Паспорт: серия _____ № ____________ Дата выдачи "__" ________ г.
Выдан _________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
| № | Дата приема-увольнения | Наименование организации | Должность |
| | 1 | 2 | 3 |
| | | | |
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,
разряд и т.п.)
| Дата присвоения | Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,разряд и т.п.) |
| 1 | 2 |
| | |
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене
государственного (муниципального) служащего
| Дата аттестации, квалификационного экзамена | Решение комиссии | Документ (протокол) |
| номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата | Вид повышения квалификации | Наименование образовательного учреждения, место его нахождения | Документ (удостоверение, свидетельство) |
| Начало обучения | Окончание обучения | Наименование | Серия,номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
15. Сведения о профессиональной переподготовке
┌─────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────
│ Дата │ Специальность │ Документ (диплом,
│ │ (направление) │ свидетельство)
├──────────────┬──────────────┤ ├──────────────┬──────┬──────
│ Начала │ Окончания │ │ наименование │номер │ дата
│переподготовки│переподготовки│ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┴──────┴──────
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения | Документ |
| наименование | номер | дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
17. Дополнительные сведения ________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства _____________________________
____________________________________________________________________
Контактный номер телефона ________________________
Дата заполнения анкеты "__" ______________ 20__ г.
Кандидат _________________
(личная подпись)