Приложение к Приказу от 07.09.2005 г № 707-Д Перечень
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Полное наименование и адрес учреждения _________________________________________
________________________________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ НА РЕБЕНКА С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
ФИО ребенка (печатными буквами)
Ф. ______________________________
И. ______________________________
О. ______________________________
Дата рождения ребенка
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
Дата смерти
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
ФИО матери (печатными буквами)
Ф. ______________________________
И. ______________________________
О. ______________________________
| Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
|
Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| | | |
|
Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| Место проживания матери во время
беременности: (печатными буквами)
респ. ____________________________________
р-н ______________________________________
гор./пос./с./дер. ________________________
улица/дом/кв. ____________________________
тел. _____________________________________
Место рождения ребенка:
Наименование
учреждения _________________________________
респ./край/обл. ____________________________
рн _________________________________________
гор./пос./с./дер. __________________________
| | | |
|
Возраст матери
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘ лет
| Порядковый
N родов
женщины
┌─┐ ┌─┐
| Масса тела
при рождении
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
|
| | └─┘ └─┘
| |
Беременная осмотрена на УЗИ
с 10 до 14 нед.
20 до 24 нед.
32 до 34 нед
|
да ___
да ___
да ___
|
нет ___
нет ___
нет ___
| Беременная
обследована
на
АФП, ХГЧ
| да ___________
нет __________
|
Выявлены ВПР
| да ___
в __ нед.
|
нет ___
| Беременная
консульти-
рована в:
- межр. ПЦ,
- МГК
|
да ___ нет ___
да ___ нет ___
|
Состояние при рождении: живорожденный _________ мертворожденный __________
Пол ребенка: М ______ Ж _______ интерсекс _________ неизвестен ______
Близнецовость: да ______ нет ________
Выписан (переведен): домой ________ в больницу ______ какую? _______
жив ________ умер ______
Направлен на аутопсию: да ___ прозектура какого учреждения ___ нет ___
Описание врожденных пороков и аномалий развития (разборчиво)
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
Диагноз ___________________________________ Код по МКБ-10 ___ Q _________
|
Выявлен впервые да ________ нет _________
|
информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается:
|
да ________ нет _________
|
| |
Ф.И.О. врача __________________ Дата " " ____ г.
Специальность _________________
Адрес МГК РПЦ: 450052, г. Уфа, ул. М.Гафури, 74.
Тел. 50-78-16, e-mail: rpcufa@yandex.ru.
Заведующий МГК Марданова Альбина Кадимовна
Врач группы мониторинга Сахибзадина Райля Равилевна