Приложение к Решению от 24.05.2012 г № 2-57-3
Место для
фотографии
4 x 6 см
Анкета
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
____________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Место рождения __________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
____________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому __________________
____________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний
8. Состояние в браке
9. Отношения родства и свойства
10. Паспорт: серия _____ № ___________ Дата выдачи "__" _________ г.
Выдан ______________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность:
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,
разряд и т.п.)
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государствен-
ного (муниципального) служащего
14. Сведения о повышении квалификации
15. Сведения о профессиональной переподготовке
┌─────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────
│ Дата │ Специальность │ Документ (диплом,
│ │ (направление) │ свидетельство)
├──────────────┬──────────────┤ ├──────────────┬──────┬──────
│ Начала │ Окончания │ │ наименование │номер │ дата
│переподготовки│переподготовки│ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼──────
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┴──────┴──────
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
17. Дополнительные сведения _______________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________
___________________________________________________________________
Контактный номер телефона ________________________
Дата заполнения анкеты "__" ______________ 20__ г.
Кандидат _________________
(личная подпись)--------------------------------
<*> Сведения в п.п. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.