Приложение к Указу от 03.10.2012 г № УП-379
Анкета
кандидата в резерв управленческих кадров Республики Башкортостан
| Фото | | 1. Фамилия _________________________________________________ |
| |
| Имя _____________________________________________________ |
| |
| Отчество _________________________________________________ |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине
изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика,
страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство
другого государства - укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление
подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура
(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень,
ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой
степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин государственной гражданской службы, воинское или специальное звание,
классный чин правоохранительной службы или классный чин муниципальной службы (кем и
когда присвоены) | |
| 9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности
в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы
судимы (когда, за что, какое решение принято судом) | |
| 10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что,
какое решение принято) | |
| 11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы,
его форма, номер и дата (если имеется) | |
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,
работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления | ухода |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети,
а также муж (жена), в том числе бывшие). Если родственники изменяли
фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети,
а также муж (жена), в том числе бывшие), постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место
жительства в другое государство _________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________
_________________________________________________________________________
18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (домашний, рабочий) , e-mail _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Наличие заграничного паспорта _________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. ИНН ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих
организаций на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями,
долями участия в уставных капиталах организации (информацию необходимо
указать на дату заполнения анкеты)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24 . Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих
кадров Республики Башкортостан. На проведение в отношении меня
проверочных мероприятий согласен
25. Я, ___________________________________________________________,
даю согласие на участие в проведении оценочных мероприятий и
использование моих персональных данных, указанных в анкете, для
формирования базы данных участников проекта и передачу этих данных кругу
лиц, осуществляющих отбор и формирование резерва управленческих кадров
Республики Башкортостан. Также даю согласие на использование моих
персональных данных, указанных пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты, для
открытого доступа, в том числе на официальном Интернет-портале Республики
Башкортостан.
"____" ________________ 20___ г. Подпись ___________________
Дополнительные сведения
Личные достижения в профессиональной деятельности:
| Период работы | Организация | Должность | Личные достижения |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Профессиональные навыки
| Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года,
более 1 года, более 3 лет, 4-5 лет, более 5 лет, более 10 лет) | |
| Количество человек во вверенном подразделении | |
| Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "проект", кратко опишите результаты - максимум
50 слов, три основных пункта) | |
| Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год,
несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория | |
| Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто). | |
| Компьютер: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми
Вы владеете на хорошем уровне | Интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint
MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader
Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia
Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL,
другое |
| Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации) | |
| Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе. Укажите название | |
| Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества? Укажите
название | |
| Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр. - или
упоминания в прессе)? Укажите тип (книга, статья), тематику, название и дату издания | |
Карьерные планы
| Какие факторы для Вас наиболее важны при выборе (оценке) места работы?
Укажите 3 фактора в порядке значимости для вас (1 - наиболее значимый) | Статус и значимость организации | |
| Продвижение по карьерной лестнице | |
| Возможность освоить несколько профессий | |
| Возможность профессионального роста | |
| Возможность управлять людьми | |
| Высокий социальный статус | |
| Гибкий график работы | |
| Размер заработной платы | |
| Интересная работа | |
| Нормированный рабочий день | |
| Комфортные условия труда | |
| Обучение за счет организации | |
| Признание, ощущение значимости в организации | |
| Работа по специальности | |
| Самореализация | |
| Ответственная работа с большими полномочиями | |
| Возможность получения льгот для меня и семьи | |
| Служение стране | |
| Стабильность работы | |
| Возможность работы в другом регионе | |
| Уважение на работе | |
| Хороший коллектив | |
| Возможность проявлять инициативу | |
| Иные факторы (Указать не более двух) | |
| На какую должность (группу должностей) претендуете? | |
| Рекомендатели: (Ф.И.О., должность, | |
| контактный телефон) | |
"____" ________________ 20___ г. ___________________