Приложение к Приказу от 06.11.2012 г № 2755-Д
Согласовано: Утверждаю: Руководитель Руководитель пункта отпуска АО ЛПУ _________________ _________________ "__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
Сводная потребность
в лекарственных препаратах по ЛПУ
на __________ квартал 20___ года
наименование ЛПУ ________________________ ОГРН _____________
┌───┬─────┬───────────────┬───┬─────┬─────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────┐
│ N │ Код │ Анатомо- │МНН│Лек. │Дози-│ Кол-во │Расчетная│ Итого │Итого сумма│
│п/п│(АТХ)│терапевтическо-│ │форма│ровка│ доз в │ цена │потребность│потребности│
│ │ │ химическая │ │ │ │упаковке│ │на квартал │в расчетных│
│ │ │ классификация │ │ │ │ │ │ (упак.) │ ценах │
│ │ │ (АТХ) │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────────────┼───┼─────┼─────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────┴───────────────┴───┴─────┴─────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────┘
Потребность рассчитана для __________ граждан на сумму ___________________
на кварталИсполнитель
ФИО
Тел.: