Приложение к Решению от 09.11.2012 г № 2-29 Порядок
Главе Администрации муниципального района
Благовещенский район Республики Башкортостан
Ф.Х.Фазылову
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения _________________________________
гражданство _________________, пол ___________
документ, удостоверяющий личность: _______
серия _______________ номер ___________________
выдан _______________ года кем _______________
___________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________
___________________________________________________
адрес фактического места жительства
___________________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон ___________________________
Заявление
Прошу поставить мою семью на учет в целях получения в собственность
однократно и бесплатно земельного участка, в соответствии со ст. ст. 10,
10.1 Закона Республики Башкортостан "О регулировании земельных отношений в
Республике Башкортостан" от 05.01.2004 N 59-з для индивидуального жилищного
строительства в границах муниципального района Благовещенский район
Республики Башкортостан для категории граждан (граждане, состоящие на
учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях; молодые семьи; работники
организаций бюджетной сферы; граждане, имеющие трех или более
несовершеннолетних детей; граждане, имеющие ребенка-инвалида).
(подчеркнуть категорию граждан)
Члены семьи:
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации
и недостоверных документов.
С Порядком однократного и бесплатного предоставления земельных участков
для индивидуального жилищного строительства из земель, находящихся в
муниципальной собственности муниципального района Благовещенский район
Республики Башкортостан, а также земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена, ознакомлен(а).
Настоящим, я __________________________________________________________
_______________________________________ даю согласие на обработку и
передачу моих персональных данных, а также членов моей семьи в
уполномоченные органы согласно ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных". Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
Документы, подтверждающие личность и полномочия
представителя:
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
Подпись заявителя ___________________________________ /
_________________________________________________ (расшифровка подписи)
Дата