Приложение к Приказу от 20.11.2012 г № 426-О Административный регламент
В государственное казенное учреждение
Республиканский центр по обеспечению
граждан средствами реабилитации и
санаторно-курортными путевками
от ___________________________________ <*>
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
проживающего по адресу ___________________
__________________________________________
Дата рождения ____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование ____________________________,
серия ______ N __________________________,
выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность,
дата выдачи)
Телефон: (код города) ____________________
Страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования (страховой номер
индивидуального лицевого счета)
N ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г.
N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и
статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О
ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению
техническими средствами реабилитации и (или) услугами (протезами,
кроме зубных протезов, протезно-ортопедическими изделиями); по выплате
компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства
реабилитации (протезы, кроме зубных протезов, протезно-ортопедические
изделия); по выплате компенсации расходов на содержание и ветеринарное
обслуживание собак-проводников в следующей части:
___________________________________________________________________________
указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). <**>
___________________________________________________________________________
Способ получения денежной компенсации
реквизиты банковского счета (N лицевого счета и наименование банка):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его
законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для
предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя
_________________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление с приложенными к нему документами в количестве ______ экземпляров
приняты "__" ___________, зарегистрированы под N ___________.
М.П.
______________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
______________________
(подпись, дата)
_________________________
<*> В случае подачи заявления уполномоченным лицом заявление
заполняется от имени заявителя и подписывается уполномоченным лицом. К
заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия уполномоченного
лица.
<**> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные
документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.