Приложение к Приказу от 20.11.2012 г № 426-О Административный регламент
В государственное казенное учреждение
Республиканский центр по обеспечению
граждан средствами реабилитации и
санаторно-курортными путевками
от ___________________________________ <*>
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
проживающего по адресу ___________________
__________________________________________
Дата рождения ____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование ____________________________,
серия ______ N __________________________,
выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность,
дата выдачи)
Телефон: (код города) ____________________
Страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования (страховой номер
индивидуального лицевого счета)
N ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьями 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля
1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", с подпунктами 1 -
4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О
ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению
санаторно-курортной путевкой:
___________________________________________________________________________
(профиль, сезон)
В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). <**>
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его
законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для
предоставления государственной услуги:
Справка для получения путевки (форма 070/у-04)
дата выдачи справки "__" ___________ 20___ г. N ___________
Наименование учреждения, выдавшего справку, ___________________________
Копия документа, подтверждающего право на набор социальных услуг
Подпись заявителя _____________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление с приложенными к нему документами в количестве ______ экземпляров
приняты "__" ________________, зарегистрированы под N __________.
М.П.
___________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
_______________________
(подпись, дата)
____________________________
<*> В случае подачи заявления уполномоченным лицом заявление
заполняется от имени заявителя и подписывается уполномоченным лицом. К
заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия уполномоченного
лица.
<**> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные
документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.