Приложение к Приказу от 20.11.2012 г № 426-О Административный регламент
В государственное казенное учреждение
Республиканский центр по обеспечению
граждан средствами реабилитации и
санаторно-курортными путевками
от ___________________________________ <*>
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
проживающего по адресу ___________________
__________________________________________
Дата рождения ____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование ____________________________,
серия ______ N __________________________,
выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность,
дата выдачи)
Телефон: (код города) ____________________
Страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования (страховой номер
индивидуального лицевого счета)
N ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные
документы в ___________________________________________________________
(указать место лечения, санаторно-курортного лечения)
Через кредитное учреждение (указать N лицевого счета и наименование
банка)
или ФГУП "Почта России" (адрес):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
В сопровождении нуждаюсь <**> (не нуждаюсь).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Перечень документов, необходимых для предоставления проезда к месту
лечения (санаторно-курортного лечения):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подпись заявителя
_______________________________________________________________________
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
документов в количестве _________ экземпляров приняты "__" ___________,
зарегистрированы под N ___________
М.П. ______________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата)
_______________________________________________________________________
<*> в случае подачи заявления уполномоченным лицом заявление
заполняется от имени заявителя и подписывается уполномоченным лицом. К
заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия
уполномоченного лица.
<**> в случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и паспортные
данные сопровождающего лица.