Приложение к Закону от 20.12.2012 г № 621-З Лист
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву президента республики башкортостан
|
Номер и дата регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе по отзыву
Президента Республики Башкортостан |
Дата окончания срока сбора подписей в
поддержку инициативы голосования по отзыву
Президента Республики Башкортостан |
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву ________
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Президента Республики Башкортостан)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения (в
возрасте 18 лет
- дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Президента Республики Башкортостан N _____________________
_______________________________________________________________________________________________________