Приложение к Постановлению от 21.12.2012 г № 4444 Положение
Заполняется должностным лицом, осуществляющим запись на прием:
КАРТОЧКА
личного приема граждан
(должность) городского округа город Октябрьский РБ
ФИО (полностью)
N _______ " ____ " ___________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего его личность ___________________
___________________________________________________________________________
(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
Адрес _____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Содержание заявления ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Что поручено: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заполняется заявителем:
Я, _______________________ , знаю и согласен на обработку моих персональных
(Фамилия, инициалы)
данных, в т.ч. согласен на использование их при получении ответственным
исполнителем заявления для предоставления муниципальной услуги.
______________
(подпись)
______________
(дата)