Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 5859 Порядок
________________________
(регистрационный номер)
В УГЗ Администрации г. Уфы
(указать наименование уполномоченного органа)
________________________
(дата регистрации)ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,| Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак автомобиля | Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с ___________________________ по _________________________
Место нахождения заявителя
___________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) _________________ Факс __________________
ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________
(для юридических лиц) (для юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются.
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений
и документов.
Руководитель ______________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
"___" ___________ 20__ г. М.П.