Приложение к Решению от 07.11.2005 г № 23
Место для фотографии 3 на 4 см |
АНКЕТА
1.Фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.Число, месяц, год рождения _____________________________________
3.Место рождения _________________________________________________
4.Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
_____________________________________________________________________________
5.Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний ______
8.Состояние в браке ____________________________________________
9.Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства (родители, супруг (супруга), дети, братья, сестры, а также родители, дети, братья и сестры супругов) | Фамилия, имя, отчество | Место работы |
| 1 | 2 | 3 |
10.Паспорт: серия ______ N ____________ Дата выдачи "____" ____________ г.
Выдан _______________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11.Трудовая деятельность:
| N | Дата приема - увольнения | Наименование организации | Должность |
| 1 | 2 | 3 | |
12.Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.)
| Дата присвоения | Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и т.п.) |
| 1 | 2 |
13.Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного (муниципального) служащего
| Дата аттестации, квалификационного экзамена | Решение комиссии | Документ (протокол) | |
| номер | дата | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
14.Сведения о повышении квалификации
| Дата | Вид повышения квалификации | Наименование образовательного учреждения, место его нахождения | Документ (удостоверение, свидетельство) | |||
| Начало обучения | Окончание обучения | Наименование | Серия, номер | дата | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
15.Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата | Специальность (направление) | Документ (диплом, свидетельство) | |||
| Начало переподготовки | Окончание переподготовки | наименование | номер | дата | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
16.Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды, поощрения организации, работодателя
| Наименование награды, почетного звания, поощрения | Документ | ||
| наименование | номер | дата | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
17.Дополнительные сведения _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18.Адрес регистрации места жительства ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ____________________________
Дата заполнения анкеты ______________________________
Кандидат _______________________
(личная подпись)
--------------------------------<*> Сведения в пп. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.