Приложение к Постановлению от 03.04.2013 г № 175
Руководителю подразделения
республиканского государственного
учреждения "Центр социальной
поддержки населения"
по _______________________ району
_________________________________
(ФИО)
от ______________________________
(ФИО)
________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____
________________________________,
N контактного телефона __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию расходов в связи с ростом платы за
коммунальные услуги мне и членам моей семьи:
| NN п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации
связи) ___________________________________________________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
Суммы, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей
стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие
данных, влияющих на право получения и размер компенсации), обязуюсь
возместить в полном объеме.
В случае изменения состава семьи, места жительства и иных случаях,
влияющих на размер компенсации или влекущих прекращение ее предоставления,
обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца со дня
наступления данных событий.
_____________________ _________________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись заявителя) (фамилия)