Приложение к Решению от 08.11.2005 г № 1/12
Место для
фотографии
3 x 4 смАНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
___________________________________________________________________________
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов.
Специальность по диплому. Квалификация по диплому _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень (наименование, номер и дата выдачи диплома) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о наличии (отсутствии) судимости или наказаний __________
8. Состояние в браке ______________________________________
9. Отношения родства и свойства
| Степень родства и свойства
(родители, супруг
(супруга), дети, братья,
сестры, а также родители,
дети, братья и сестры
супругов) |
Фамилия, имя, отчество |
Место работы |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
10. Паспорт: серия ______ N __________ Дата выдачи "___" ___________ г.
Выдан _____________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт
11. Трудовая деятельность
| N |
Дата приемаувольнения |
Наименование организации |
Должность |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
12. Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин, разряд и
т.п.)
| Дата
присвоения |
Специальные звания (квалификационный разряд, классный чин,
разряд и т.п.) |
| 1 |
2 |
|
|
13. Сведения об аттестации, квалификационном экзамене государственного
(муниципального) служащего
| Дата аттестации,
квалификационного
экзамена |
Решение комиссии |
Документ (протокол) |
|
|
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
14. Сведения о повышении квалификации
| Дата |
Вид повышения
квалификации |
Наименование
образовательного
учреждения,
место его
нахождения |
Документ (удостоверение,
свидетельство) |
| Начало
обучения |
Окончание
обучения |
|
|
Наименование |
Серия,
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
15. Сведения о профессиональной переподготовке
| Дата |
Специальность
(направление) |
Документ (диплом,
свидетельство) |
| Начала
переподготовки |
Окончания
переподготовки |
|
наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
16. Государственные награды, почетные звания, ведомственные награды,
поощрения организации, работодателя
| Наименование
награды, почетного |
Документ |
|
наименование |
номер |
дата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
17. Дополнительные сведения _______________________________________________
18. Адрес регистрации места жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный номер телефона ______________________
Дата заполнения анкеты "___" ______________ 20__ г.
Кандидат ____________________
(личная подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*Сведения в п.п. 6, 8, 12 - 17 указываются по желанию.